L-0.2, r. 1 - Règlement d’application de la Loi sur les laboratoires médicaux et sur la conservation des organes et des tissus

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE 7

(a. 232)

DÉCLARATION DE TRANSPORT PAR AMBULANCE

DÉCLARATION DE TRANSPORT PAR AMBULANCE
Identification
Nom de la personne transportée
Sexe M c F c
Adresse
N° de téléphone
Âge
N° - RAMQ
Nom du service d’ambulance
N° du permis
N° référence du véhicule
Coordonné du transport
Date d’appel
Heure d’appel
Hre prise en charge
Hre arrivée CH
Distance parcourue avec la personne transportée
km
Prise en charge par le transporteur
c Voie publique
c Résidence privée
c Édifice public
c Lieu de travail
c Centre hospitalier
c Centre d’accueil
c CLSC
c Autre
ZONE DE PRISE EN CHARGE
Identification du lieu de prise en charge
Adresse
Code d’établissement de prise en charge
Destination de la personne transportée
Nom de l’établissement ou autre
Code d’établissement receveur
Transfert par un établissement
Transfert par avion c
Hélicoptère c
Ambulance c
Autres c
Nom de l’escorte 
Voyage 
aller c
retour c
Raison du transfert
1- Périnatalité
2- Néo-natalité
3- Pour diagnostic
4- Urgence
5- Autres
Montant à payer par l’établissement pour le transfert $
Autorisation du transfert
Justification
Date
Médecin traitant
Date
Directeur général du CH ou son représentant
Date
Signature du préposé
Signature de la personne transportée ou de son escorte ou du receveur
Espace réservé au transporteur
ADM-307

R.R.Q., 1981, c. P-35, r. 1, Ann. 7.